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Describa su queja: Por favor describa su queja indicando lo siguiente: ¿Salió alguien herido? ¿Fue éste un incidente generalizado o aislado? ¿Ha sido ésta la primera vez o ya ha pasado en múltiples ocasiones? ¿Quién está involucrado en este caso?*

 
Nombre de la fábrica*

 
¿Dónde ocurrió el incidente?

 
¿Cuándo pasó el incidente? ¿Está ocurriendo actualmente?

 
¿Ha hecho algo al respecto? Por favor, explique.

 
¿Se le puede contactar? Si es así, ¿Cómo?

 
¿Cuál es su nombre? (Opcional)